病史采集需要采集哪些方面的内容

明星娱乐 2019-11-2754未知admin

  (1)是否到医院就诊?做过哪些检查?应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。

  与该病相关的其他病史 包括相关的既往患病史,相关的个人史和家族史,女性必要时询问月经史,婚育史等。

  展开全部门诊病历病史主要采集病人主要症状(或体征)、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。

  入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程,重点写明:1、起病情况:起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。2、主要症状的发生、发展情况:按主要症状发生的先后详细描述,直至入院时为止,包括症状的性质、部位、程序、持续时间、缓解或加剧的因素等。3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系及其发生的时间、特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊疗经过:曾在何时何地就诊,诊断什么病,做过什么重要检查,结果如何;接受过什么治疗,疗效如何。5、一般情况:简要记录发病以来的精神,食欲、睡眠、二便等变化。既往史主要记录从出生至此次患病以前的情况,与现病史无关者可以从简,包括:1、过去一般健康情况:是否多病、体弱?劳动力如何?2、传染病、地方病、寄生虫病病史:按患病先后逐一记录疾病名称、患病日期,症状经过,治疗情况,并发症,后遗症等。3、预防接种及传染病接触史:预防接种的日期,种类。如怀疑患者可能为某种传染病,应详细询问及记录是否与相同疾病患者有过接触。4、外伤及手术史:发生的时间、经过及其后果。5、过敏史:有关药物、食物或特殊物质过敏及过敏性疾病史。6、系统回顾:按下列各系统列出的基本内容逐项询问,如果有阳性发现,应详述发生时间、经过、治疗及效果。凡病人自述的病名应加引号。(1)五官:畏光、眼痛、耳鸣、流脓、鼻衄、鼻阻、牙痛、龈血、咽痛、声嘶等。(2)呼吸系:慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、气喘、盗汗、发热等。(3)循环系:心累、心悸、气促、紫绀、浮肿、胸闷、胸痛、血压高等。(4)消化系:恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、反酸、嗳气、黄疸、血便等。(5)泌尿生殖系:腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿、脓尿、排尿困难、夜尿频多、阴部瘙痒、溃烂等。(6)血液系:龈血、鼻衄、淤点、紫癜、血肿、淋巴结肿大等。(7)内分泌代谢系:怕冷、怕热、食亢、消瘦、多饮、多尿。毛发脱落、性欲减退。(8)骨关节系:红肿、疼痛、畸形、瘘管、动作受限等。(9)神经精神系:抽搐、瘫痪、惊厥、昏迷、精神错乱等。

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