健康史包括哪些内容

明星娱乐 2019-11-27170未知admin

  一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯 地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患 者亲属或其他人,则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。 (二)主诉

  主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间,也是木次就 诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质,有助于判断主要诊断 问题。主诉要简明扼要,用一、二句话加以概括,同时注明主诉自发生到就诊的时间, 如“畏寒、发热、右胸痛3天”,“心悸、气短2年,加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术 语或病名,如“患糖尿病I年”,而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。 (三)现病史

  现病史是健康史的主体部分,包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。 I.起病的情况

  不同疾病起病方式不同,有的起病急骤,如脑栓塞、急性胃肠穿孔等;有的起病缓 慢,如肺结核、肿瘤等。 2.患病时间

  是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。 3.主要症状特点

  包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化 性溃疡,为上腹痛,其性质为灼痛(或胀痛、隐痛),可持续数日或数周,在数年中反复发 作或缓解,秋末春初加重等特点。 4.病因与诱因

  沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染)或诱因(如 气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等),有助于对疾病的诊治和预防。 5.病情发展与演变

  指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如,肺结核合并肺气 肿的患者常会在活动后气促,突然出现胸痛和严重呼吸困难,应考虑有自发性气胸的 可能。

  在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状,这些伴随症状常是鉴别诊断的 依据。因为不同疾病可出现相同的症状,如急性上腹痛可有多种原因,若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热,特别是又出现黄疽和休克时,就应该考虑急性胆道感染的可能。 7.诊治经过

  患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时,应询问曾在何时何地就诊,做过 何种检查及接受了哪些护理措施,以及用过的药物名称、剂量、途径、疗效等,可为本次 护理措施提供参考。 【四)既往史

  既往史指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去 曾经患过的疾病,如外伤史、手术史以及住院经历等。因此,应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等;特别是与现病史有密切关系的疾病, 如风湿性心脏病患者有无风湿热病史。此外,还需要记录预防接种史、生活地区的主 要传染病和地方病史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。例如 若有过敏史,应记录过敏时间、过敏原和过敏反应等情况。 (五)个人史

  个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史。 (六)婚姻史

  记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。 (七)月经史和生育史

  包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数,经血的量和颜色,经期症状,有无痛 经与白带,末次月经日期,闭经日期,绝经年龄等;妊娠与生育次数和年龄;人工或自然 流产的次数;有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。 (八)家族史

  包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,特别应询问亲属中是否有 与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如血友病、糖尿病、精神病等。此外,对死 亡的直系亲属还要问明死因与年龄。 二、日常生活形态及自理能力 (一)健康认知与健康维护

  健康行为,指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。如有无吸烟、饮酒习惯, 有无药物依赖;是否参加过有害或危险活动;生活方式,有无受伤害危险因素;是否健 康知识缺乏,有无主动寻求健康知识的意识,以及遵守医嘱的情况。 《二)营养与代谢

  包括患者营养状况、饮食搭配及摄人情况;食欲、饮水以及吞咽情况;有无饮食限 制;饮食种类(软食、半流质、流质等);近期体重有无改变等。 (三)休息与睡眠

  包括患者的睡眠状况,是否需要安眠药等辅助睡眠措施:休息后体力是否容易恢 复等。10, (四)排泄 I.大便

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